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东风医保特殊门诊管理办法

发布时间:2018-09-20 15:13:38    来源:    点击:

东风汽车公司职工医疗保险特殊门诊医疗

管理暂行办法

(东风人发[2001]2号)

 

第一章   总  则

 

第一条       为保障东风汽车公司(以下简称东风公司)职工特殊门诊患者的医疗权益,减轻其医疗费用负担,根据《东风汽车公司职工基本医疗保险制度实施细则(试行)》规定,制定本办法。

 

第二章   范围和对象

 

第二条       本办法所称特殊门诊疾病是指重大疾病稳定期治疗和因病情需要在东风公司定点医疗机构门诊长期就诊,医疗费用额较大的疾病,其患者称为特殊门诊疾病患者(简称特殊门诊患者)。

第三条       特殊门诊疾病病种、审定标准及用药范围、检查范围由东风公司人事部会同卫生部门组织专家研究制定,并根据实际情况适时做出适当调整。

第四条       适用对象:患有《东风汽车公司特殊门诊病种目录》规定病种,且参加东风公司职工基本医疗保险的职工(以下简称参保人)。

 

第三章   申请程序

 

第五条       特殊门诊患者审定程序

(一)凡患有公司规定特殊门诊疾病病种的参保人,凭《医保病历》、《医保卡》,到东风公司职工基本医疗保险定点医院医保(务)科领取《东风汽车公司医疗保险特殊门诊病种申请表》(简称《特殊门诊申请表》),由定点医疗医院医保(务)科根据申请病种指定专科医师进行有关检查,并填写《特殊门诊病种申请表》。定点医院医保(务)科统一将《特殊门诊病种申请表》和病历资料报送东风公司社会保险统筹办公室。

(二)东风公司社会保险统筹办公室适时组织公司医疗保险医疗技术委员会专家,根据临床检查、治疗及有关资料按审定标准进行审核。审核合格者,由公司社会保险统筹办公室发放《东风汽车公司特殊门诊医疗卡》,作为特殊门诊疾病患者的证明,纳入特殊门诊管理。

第六条       特殊门诊疾病患者实行年审制度。每年根据治疗情况,对已定为特殊门诊疾病患者进行一次审核。

第七条       特殊门诊疾病申请、审核工作实行定期申请,适时审定。各定点医院根据医保机构的统筹安排确定接受特殊门诊病种申请的专科时间;医疗保险机构适时组织医疗技术委员会专家,对申请者进行集中审核、认定。

 

第四章   就医程序

 

第八条       特殊门诊患者的就医程序

(一)   特殊门诊医疗病种患者门诊就诊时,须凭《东风汽车公司特殊门诊医疗卡》,持医保专用病历按规定的时间在各定点医院挂号领取特殊门诊双联处方,到指定专科医师处就诊。

(二)   特殊门诊就诊医疗费用由患者持医保IC卡在规定的特殊门诊结算窗口结算。

 

第五章   费用支付

 

第九条       特殊门诊医疗费用的支付

(一)   特殊门诊疾病患者在定点医疗机构就医、取药、检查的费用先由个人帐户支付,个人帐户不足部分由个人用现金支付。

(二)   患有特殊门诊疾病的参保人在一个统筹年度内,在基本医疗保险规定范围内,特殊门诊医疗费用累计支付达到基本医疗保险起付标准以上部分,按《东风汽车公司职工基本医疗保险实施细则(试行)》第三十一条规定执行。

(三)   特殊门诊医疗费用与住院医疗费用严格区分,分别结算。

 

第六章   医疗管理

第十条       医院管理

(一)   特殊门诊定点医疗机构必须对参保人提供优质服务,严格按照《东风公司职工基本医疗保险管理监督检查制度》的规定,保证服务质量,保证各病种指定专科医师在特殊门诊就医规定日期出勤率为100%。

(二)   各定点医院应按规定使用特殊门诊专用处方和检查治疗单。特殊门诊处方要求一律用中文书写,字迹清楚,易于辨认,必须注明药品的剂型、规格、用量和用法。

(三)   各定点医院应按职工基本医疗保险规定根据特殊门诊患者就诊情况,建立特殊门诊医疗费用明细台帐,按月向东风公司社会保险统筹办公室报送特殊门诊医疗费用报表。

(四)   特殊门诊定点医疗机构为参保人提供用药和检查时,实行定病、定药(检)、定量管理。不得将特殊门诊医疗指定病种用药、检查范围外的医疗费用纳入特殊门诊费用,并且一次处方药量不得超过半月量,否则,根据情节对医院和接诊医生进行处罚。

(五)   经考核,特殊门诊定点医疗机构有违反规定的,按《东风汽车公司职工基本医疗保险实施细则(试行)》第五十二条有关规定执行。

第十一条     患有特殊门诊医疗疾病的参保职工在特殊门诊定点医疗机构就医时,实行定时、定点、定病、定药(检)、定量管理。超出认定病种用药、检查范围及超出定量标准的,一经核实,超出部分的费用由个人自付。将特殊门诊医疗卡转借他人使用者,一经查实取消其特殊门诊患者资格及相应的医疗待遇。

 

第七章   附则

 

第十二条   本办法所称定点医疗机构指东风公司基本医疗保险指定的具有特殊门诊疾病诊治资格的医疗机构。

第十三条       本办法由东风公司社会保险统筹办公室负责解释。

第十四条    本办法自颁布之日起执行。

东风汽车公司医疗保险特殊门诊病种申请表.xlsx


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