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基本医疗保险意外伤害相关问题解答

发布时间:2018-09-20 15:17:31    来源:    点击:

基本医疗保险意外伤害相关文件截取

 

参保人在本统筹区内非他方责任导致意外伤害住院治疗的,其医疗费用纳入医保报销,一年内累计支付限额为1万元。首次意外伤害后续的康复治疗费用按规定纳入基本医疗保险报销范围。参保地以外的意外伤害不予报销。

 

参保人发生的意外伤害有下列情形之一的,其意外伤害医疗费用不纳入医保基金支付范围:

(一)有隐瞒、欺诈行为的,包括提供虚假外伤时间、地点事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等;

(二)实施吸毒、使用管制药品(遵医嘱用药除外)、打架斗殴、醉酒滋事等违法行为所致的;

(三)机动车道路交通事故;

(四)应当从工伤保险基金或生育保险基金中支付的;

(五)应当由公共卫生负担的;

(六)在境外发生的医疗费用

 


 

 

 

 

关于意外伤害文件解读:

在无第三方责任和各种大前提下,出现以下情况:

1、    患者当年未参保,可以用意外伤害报销吗?

不可以,权利与义务是对等的。

2、    患者是郧阳区城乡居民医保,在张湾区意外受伤,来我院住院,可以报销吗?

视情况而定,具体咨询医保办。(其他区域同理)

3、    患者是郧阳区城乡居民医保,在郧阳区意外受伤,来我院住院,可以报销吗?

需要在医院医保办填写意外伤害调查表,由医保办将申请发给郧阳区,等待审批,审批通过即可报销。(其他区域同理)

4、    所有的医保患者发生意外伤害都需要填写意外伤害调查表吗?

是的,包括东风医保,十堰市职工,各地城乡居民医保。

5、    意外伤害的报销比例和普通疾病报销比例一样吗?

是的,起付线和报销比例都相同。

6、    城乡居民医保意外伤害一年内累计支付限额为1万元,当年统筹报销费用在1万元以上的部分是全自费吗?

是的。

7、    患者上次发生意外伤害,这次来取内固定材料,住院可以报销吗?

经医保办核实,若上次使用基本医疗保险住院,则此次可以报销,若上次为自费,则本次也为自费。

8、    意外伤害调查由谁来调查?

十堰市城乡和职工、东风医保由医院医保办调查签字;

各地城乡居民医保由承办保险公司调查并反馈到医院医保办。

 


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